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Estado epiléptico: Guía rápida de manejo en urgencias

Cuando nuestro paciente convulsiona con tal frecuencia que evita que recupere la consciencia entre una y otra convulsión, podemos decir que está en estado epiléptico. Este padecimiento presenta una mortalidad de 20 a 30%; de ahí que sea primordial que lo sepas manejar rápidamente.

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La nueva definición, propuesta por el comité para la clasificación del estado epiléptico de la ILAE, estipula que se trata de un padecimiento generado ya sea, por la falla de los mecanismos responsables de la terminación de una convulsión, o por el comienzo de los mecanismos que ocasionan convulsiones anormalmente prolongadas. Además, menciona que es un padecimiento que puede tener consecuencias a largo plazo, incluyendo muerte neuronal, daño neuronal y alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y la duración de las convulsiones.

Durante el estado epiléptico, ocurren una serie de eventos que ponen en riesgo la vida del paciente. Con ello nos referimos a aumento de la temperatura corporal, acidosis, hipotensión y falla renal aguda por mioglobinuria. Cuando se prolonga por más de 30 minutos puede ocasionar, como lo define la ILAE, daño neurológico importante y permanente. La etiología del estado epiléptico varía según la edad, pero en sí toda causa de convulsión puede generarlo. Los casos más refractarios son los ocasionados por encefalitis viral o paraneoplásica, traumatismo craneoencefálico antiguo, así como epilepsia con retraso mental severo.

Es importante mencionar, que el tratamiento de este padecimiento es válido tanto para adultos como pacientes pediátricos. Esto debido a que la fisiopatología y efectos de los medicamentos en los receptores neuronales es la misma para ambos grupos. El manejo se divide en una fase de estabilización y tres de tratamiento que en conjunto duran 60 minutos.

Fase de estabilización: 0-5 minutos

Lo primero que debes hacer es estabilizar al paciente y asegurar vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (el ABCD) y realizar el examen neurológico de manera rápida y precisa. Estima el tiempo que lleva el paciente convulsionando e inicia el monitoreo de las constantes vitales. Provee deoxigenoterapia adecuada mediante puntas nasales o mascarilla. Si cumple con criterios para ser intubadoprocede a realizarlo. Inicia la monitorización electrocardiográfica. Solicita una glucemia capilar. Si el nivel se encuentra por debajo de los 60 mg/dl. indica:

  • Adultos: 100 mg. de tiamina IV seguida de 50 ml. de solución glucosada al 50% IV.
  • Niños >2 años: 2 ml./kg. de sol. glucosada al 25% IV
  • Niños <2 años: 4 ml./kg. de sol. glucosada al 12.5% IV

Solicita electrolitos séricos, biometría hemática, gasometría, perfil toxicológico (si aplica) y niveles de anticonvulsivos si el paciente está diagnosticado como epiléptico.

Fase incial de Tx.: 5-20 minutos

Si para este punto el paciente continua convulsionando, inicia el tratamiento farmacológico con una benzodiacepina que es la de elección con una de las tres opciones siguientes:

  • Midazolam IM: 10 mg.>40 kg. o 5 mg. si 13 a 40 kg.
  • Lorazepam IV: 0.1 mg/kg/dosis, máximo de 4 mg./dosis, puedes repetir dosis una vez
  • Diazepam IV: 0.15-0.2 mg/kg/dosis, máximo de 10 mg/dosis, puedes repetir dosis una vez

Si no tienes disponible ninguna de las opciones anteriores puedes usar:

  • Fenobarbital IV: 15 mg/kg/dosis, única dosis
  • Dizapam rectal: 0.2-0.5 mg./kg, máximo 20 mg./dosis, única dosis
  • Midazolam intranasal o VO

En adultos, el midazolam IM tiene una eficacia mayor comparado con lorazepam IV en pacientes no canalizados. El lorazepam IV es más efectivo que la fenitoína IV para detener convulsiones que duren al menos 10 minutos. No hay diferencia en la eficacia cuando se administra lorazepam IV seguido de fenitoína IV, diazepam IV más fenitoína seguidos de lorazepam IV o fenobarbital IV seguido de fenitoína IV.

Los efectos adversos más frecuentes en este grupo de pacientes son los cardiorespiratorios. Por otro lado, la tasa de depresión respiratoria en pacientes con estado epiléptico y tratados con benzodiacepinas es menor que en los pacientes que no reciben el medicamento. Con esto nos referimos a que no tratar a los pacientes puede ocasionar mayores problemas respiratorios que la administración de estos medicamentos. En los pacientes pediátricos, la depresión respiratoria es el efecto adverso más común; sin embargo, ocurre con menor frecuencia que en los adultos.

Segunda Fase de Tx.: 20-40 minutos

Si para este punto el paciente continua convulsionando, inicia el tratamiento de segunda línea con una de las tres opciones siguientes y en dosis única:

  • Fosfenitoína IV: 20 mg. PE/kg, máximo 1500 mg. PE/dosis, única dosis
  • Ácido valpróico IV: 40 mg/kg máximo 3000 mg./dosis, única dosis
  • Levetiracetam IV: 60 mg/kg, máximo 4500 mg./dosis, única dosis

Si no tienes disponible ninguna de las opciones anteriores puedes usar:

  • Fenobarbital IV: 15 mg./kg dosis máxima

Tercera Fase de Tx.: 40-60 minutos

Si para este punto el paciente aun continua convulsionando, no existe evidencia de algún tratamiento efectivo. Tus opciones se limitan a repetir el tratamiento de segunda línea o las dosis anestésicas de tiopental, midazolam, pentobarbital o propofol; todas con monitoreo continuo mediante electroencefalograma.

Última modificación: Viernes 26 de febrero del 2016 a las 19:00 hrs.

Referencias Bibliográficas

  • Tracy Glauser, MD,1 Shlomo Shinnar, MD, PhD,2 David Gloss, et. al. (2016). Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61. Accessed February 26, 2016.
  • Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R, Al-roomi K. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD003723.
  • Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus–Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-23.
  • Ropper A, Samuels M, Klein J. (2014). Epilepsy and other Seizure Disorders. Cardinal Manifestations of Neurological Disease. Adams and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition. McGraw Hill Professional; Chapter 18, Pag. 350-352.

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